Ludzie pragną czasami się rozstawać, żeby móc tęsknić, czekać i cieszyć się z powrotem.
Te dwa stanowiska coraz bar-
dziej si� do siebie zbli�aj�. Wielu terapeut�w stara
si� zar�wno prostowa� zniekszta�cone poznanie, jak
i uczy� pacjent�w nowych zachowa�. Po��czenie
obu metod nazywa si� terapi� poznawczo-beha-
wioraln� (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979; Craske,
Maidenberg, Bystritsky, 1995, Ellis, 1962; Maho-
ney, 1974; Meichenbaum, 1977).
Arnold Lazarus jest jednym z terapeut�w ��cz�-
cych w terapii techniki poznawcze i behawioralne
(Lazarus, 1993). Po��czenie tych technik nazywa
terapi� wielopoziomow�. Lazarus twierdzi, �e za-
burzenia u tego samego pacjenta powstaj� na sied-
miu r�nych poziomach i dla ka�dego poziomu za-
burze� przeznaczony jest odpowiedni poziom tera-
pii. Mnemotechnicznie okre�la si� owe poziomy
jako BASIC ID, gdzie: B oznacza zachowanie (be-
havior), A oznacza afekt, S � wra�enie (sensation),
I � wyobra�ni� (imagery), C � poznanie (cogni-
tion), I � relacje interpersonalne (interpersonal re-
lations), a D � leki (drugs). Zadaniem terapeuty,
pos�uguj�cego si� terapi� wielopoziomow�, jest roz-
�o�enie zaburzenia na poszczeg�lne poziomy i wyb�r
odpowiedniej techniki dla ka�dego poziomu. Lazarus
uwa�a za skuteczn� terapi� poznawcz�, techniki be-
hawioralne, a nawet procedury psychodynamiczne.
Tabela 3-5 pokazuje r�ne sposoby post�powania
w trakcie trzynastomiesi�cznej terapii Mary Ann,
dwudziestoczteroletniej pacjentki z rozpoznaniem
przewlek�ej schizofrenii z bardzo z�� prognoz�. Cho-
ra by�a oty�a, apatyczna i zamkni�ta w sobie. Otrzy-
mywa�a silne leki, ale z niewielkim skutkiem. Pod
koniec trzynastu miesi�cy terapii mog�a sprawnie
funkcjonowa� i przygotowywa�a si� do ma��e�stwa.
Po��czenie terapii poznawczo-behawioralnej
i psychodynamiczne)
W�r�d terapeut�w orientacji psychodynamicznej roz-
win�� si� ruch ��cz�cy koncepcj� poznawcz� z tera-
pi� psychodynamiczn�. Lester Luborsky (1984)
twierdzi, �e to, o czym pacjent �wiadomie my�li
w trzech sferach �ycia, ujawnia podstawowy i cz�-
sto nieu�wiadomiony temat g��wnej relacji konflik-
towej (CCRT � core conflictual relationship the-
me). Owe trzy sfery to: (1) obecna relacja terapeu-
tyczna (stosunek do terapeuty), (2) obecne relacje
poza terapi�, (3) dawne relacje. Wsp�lne spostrze-
�enia dotycz�ce tych sfer i ich ci�g�ego nak�adania
si� wskazuj� podstawowy przedmiot konfliktu pa-
cjenta w relacjach interpersonalnych (Luborsky,
Popp, Luborsky, Mark, 1994).
132
ROZDZIA� 3
Tabela 3-5. Techniki BASIC ID
Modalno��
Problem
Proponowana terapia
Zachowanie
Niew�a�ciwe reakcje wycofania
Trening asertywno�ci
Cz�sty p�acz
Brak wzmocnienia
Przejadanie si�
Dieta niskokaloryczna
Afekt
Nieumiej�tno�� otwartego wyra�ania gniewu
Odgrywanie r�l
Cz�sty l�k
Nauka relaksacji i pewno�ci
Brak zapa�u i spontanicznej rado�ci
Procedury pozytywnych wyobra�e�
Wra�enie
B�l �o��dka
Oddychanie brzuszne i relaksacja
Brak odczuwania wi�kszo�ci przyjemnych dozna�
Metoda skupiania wra�e�
Napi�cie szcz�k i karku
Zr�nicowana relaksacja
Wyobra�nia
Przera�aj�ce sceny pogrzebu siostry
Desensytyzacja
Powracaj�ce sny o bombardowaniu lotniczym
Wywo�ywanie �ywych wyobra�e� poczucia bezpiecze�-
Poznanie
Irracjonalne wmawianie sobie: �Jestem z�ym cz�o-
stwa
wiekiem", �Musz� cierpie�", �Seks jest brudny",
Celowe racjonalne kwestionowanie i korygowanie dialo-
�Jestem gorsza ni� inni"
gu wewn�trznego
Nadmierne uog�lnianie
Krytyczna analiza irracjonalnych wypowiedzi
Relacje inter-
Dzieci�ca zale�no��
Specjalne zadania zwi�zane z samowystarczalno�ci�
personalne
Uleganie innym i pozwolenie na wykorzystywanie
Trening asertywno�ci
Sk�onno�ci manipulacyjne
Trening zachowa� bezpo�rednich i konfrontacyjnych
Leki
Zaburzenia biochemiczne
Leki antypsychotyczne
�r�d�o: Lazarus, 1976.
Pani N. my�li: �Staram si� dobrze pracowa�". Jest to
my�l o obecnych relacjach poza terapi�. Pacjentka
m�wi o tym terapeucie i zaczyna p�aka�. Terapeuta
zauwa�a: �Robisz si� smutna i p�aczesz, kiedy zwra-
cam uwag� na twoj� atrakcyjno��". Jest to skutek
my�li o relacji terapeutycznej. Pani N. zaczyna w�w-
czas spontanicznie my�le� o swojej przesz�o�ci: �Oj-
ciec nie m�g� znie��, �e jestem atrakcyjna". Tre��
tych trzech sfer �wiadomo�ci odzwierciedla g��wny
nie�wiadomy temat kluczowej relacji konfliktowej.
Przez wydobycie element�w poznawczych, ukrytych
w tych trzech sferach, terapeuta ujawnia pragnienie
klientki: �Chcia�abym spotka� odpowiedniego cz�o-
wieka, kt�ry da�by mi potrzebne wsparcie fizyczne
i emocjonalne". Terapeuta odkrywa r�wnie� (i stara
si� zmieni�) negatywne skutki w postaci negatyw-
nych automatycznych my�li wynikaj�cych z tego
pragnienia: �Nie powinnam, bo jestem niezale�na,
nie mog�, bo zostan� odrzucona, m�czyzna nie da
mi takiego wsparcia".
Uwzgl�dniaj�c w swojej analizie �wiadome my-
�li automatyczne, kt�rymi zajmuj� si� terapeuci po-
znawczy, terapeuci o orientacji psychodynamicznej
zaczynaj� przybli�a� do siebie dwa odr�bne modele
(Horowitz i in., 1993). W przysz�o�ci wydaj� si�
mo�liwe jeszcze inne zwi�zki pomi�dzy modelami.
Jednym z obiecuj�cych obszar�w takiego zbli�enia
jest po��czenie neuronauki z terapi� poznawczo-be-
hawioraln�, co przedstawiono w ramce 3-2.
Ocena terapii behawioralnej i poznawczej
Terapia behawioralna i terapia poznawcza maj� licz-
ne zalety: s� skuteczne w leczeniu wielu zaburze�;
leczenie jest na og� kr�tkie i niedrogie; maj� podsta-
wy naukowe w koncepcjach behawioralnych i psy-
chologii poznawczej; przedmioty ich analizy �
bod�ce, reakcje, czynniki wzmacniaj�ce, oczekiwania
i atrybucje � s� wymierne. Terapeuci behawioralni
i poznawczy spotykaj� si� jednak z krytyk�. Chyba
najpowa�niejszym zarzutem jest powierzchowno��.
Czy cz�owiek nie jest czym� wi�cej ni� sum� za-
chowa� i czynno�ci poznawczych? Czy zaburzenia
psychiczne nie s� czym� wi�cej ni� wypaczonym
PODEJ�CIA PSYCHOLOGICZNE � 133
NAUKA I PRAKTYKA
PO��CZENIE NEURONAUKI Z TERAPI� POZNAWCZO-BEHAWIORALN�
Nie tylko psychodynamik�, ale r�wnie� neuronauk� mo�-
na owocnie po��czy� z terapi� poznawczo-behawioraln�.
Jeffrey Schwartz z UCLA stosuje terapi� �poznawczo-bio-
-behawioraln�" w leczeniu zaburze� obsesyjno-kompu�-
sywnych. W zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych,
0 kt�rych b�dziemy m�wi� w rozdziale 5, pacjent jest n�-
kany przez natr�tne, dziwaczne my�li i wyobra�enia (obse-
sje) oraz wykonuje pozornie bezsensowne rytua�y (kompul-
sje), aby os�abi� l�k spowodowany tymi my�lami.
Schwartz wyja�nia pacjentom, �e zaburzenia obsesyj-
no-kompulsywne s� zaburzeniami m�zgu i �e pierwszym
krokiem w terapii jest nauczenie si� traktowania natr�t-
nych my�li jako choroby somatycznej (Schwartz, 1998).
Nast�pnie pacjenci ucz� si� przypisywa� uci��liwo��
