Ludzie pragną czasami się rozstawać, żeby móc tęsknić, czekać i cieszyć się z powrotem.
Te dwa stanowiska coraz bar-
dziej się do siebie zbliżają. Wielu terapeutów stara
się zarówno prostować zniekształcone poznanie, jak
i uczyć pacjentów nowych zachowań. Połączenie
obu metod nazywa się terapią poznawczo-beha-
wioralną (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979; Craske,
Maidenberg, Bystritsky, 1995, Ellis, 1962; Maho-
ney, 1974; Meichenbaum, 1977).
Arnold Lazarus jest jednym z terapeutów łączą-
cych w terapii techniki poznawcze i behawioralne
(Lazarus, 1993). Połączenie tych technik nazywa
terapią wielopoziomową. Lazarus twierdzi, że za-
burzenia u tego samego pacjenta powstają na sied-
miu różnych poziomach i dla każdego poziomu za-
burzeń przeznaczony jest odpowiedni poziom tera-
pii. Mnemotechnicznie określa się owe poziomy
jako BASIC ID, gdzie: B oznacza zachowanie (be-
havior), A oznacza afekt, S — wrażenie (sensation),
I — wyobraźnię (imagery), C — poznanie (cogni-
tion), I — relacje interpersonalne (interpersonal re-
lations), a D — leki (drugs). Zadaniem terapeuty,
posługującego się terapią wielopoziomową, jest roz-
łożenie zaburzenia na poszczególne poziomy i wybór
odpowiedniej techniki dla każdego poziomu. Lazarus
uważa za skuteczną terapię poznawczą, techniki be-
hawioralne, a nawet procedury psychodynamiczne.
Tabela 3-5 pokazuje różne sposoby postępowania
w trakcie trzynastomiesięcznej terapii Mary Ann,
dwudziestoczteroletniej pacjentki z rozpoznaniem
przewlekłej schizofrenii z bardzo złą prognozą. Cho-
ra była otyła, apatyczna i zamknięta w sobie. Otrzy-
mywała silne leki, ale z niewielkim skutkiem. Pod
koniec trzynastu miesięcy terapii mogła sprawnie
funkcjonować i przygotowywała się do małżeństwa.
Połączenie terapii poznawczo-behawioralnej
i psychodynamiczne)
Wśród terapeutów orientacji psychodynamicznej roz-
winął się ruch łączący koncepcję poznawczą z tera-
pią psychodynamiczną. Lester Luborsky (1984)
twierdzi, że to, o czym pacjent świadomie myśli
w trzech sferach życia, ujawnia podstawowy i czę-
sto nieuświadomiony temat głównej relacji konflik-
towej (CCRT — core conflictual relationship the-
me). Owe trzy sfery to: (1) obecna relacja terapeu-
tyczna (stosunek do terapeuty), (2) obecne relacje
poza terapią, (3) dawne relacje. Wspólne spostrze-
żenia dotyczące tych sfer i ich ciągłego nakładania
się wskazują podstawowy przedmiot konfliktu pa-
cjenta w relacjach interpersonalnych (Luborsky,
Popp, Luborsky, Mark, 1994).
132
ROZDZIAŁ 3
Tabela 3-5. Techniki BASIC ID
Modalność
Problem
Proponowana terapia
Zachowanie
Niewłaściwe reakcje wycofania
Trening asertywności
Częsty płacz
Brak wzmocnienia
Przejadanie się
Dieta niskokaloryczna
Afekt
Nieumiejętność otwartego wyrażania gniewu
Odgrywanie ról
Częsty lęk
Nauka relaksacji i pewności
Brak zapału i spontanicznej radości
Procedury pozytywnych wyobrażeń
Wrażenie
Ból żołądka
Oddychanie brzuszne i relaksacja
Brak odczuwania większości przyjemnych doznań
Metoda skupiania wrażeń
Napięcie szczęk i karku
Zróżnicowana relaksacja
Wyobraźnia
Przerażające sceny pogrzebu siostry
Desensytyzacja
Powracające sny o bombardowaniu lotniczym
Wywoływanie żywych wyobrażeń poczucia bezpieczeń-
Poznanie
Irracjonalne wmawianie sobie: „Jestem złym czło-
stwa
wiekiem", „Muszę cierpieć", „Seks jest brudny",
Celowe racjonalne kwestionowanie i korygowanie dialo-
„Jestem gorsza niż inni"
gu wewnętrznego
Nadmierne uogólnianie
Krytyczna analiza irracjonalnych wypowiedzi
Relacje inter-
Dziecięca zależność
Specjalne zadania związane z samowystarczalnością
personalne
Uleganie innym i pozwolenie na wykorzystywanie
Trening asertywności
Skłonności manipulacyjne
Trening zachowań bezpośrednich i konfrontacyjnych
Leki
Zaburzenia biochemiczne
Leki antypsychotyczne
Źródło: Lazarus, 1976.
Pani N. myśli: „Staram się dobrze pracować". Jest to
myśl o obecnych relacjach poza terapią. Pacjentka
mówi o tym terapeucie i zaczyna płakać. Terapeuta
zauważa: „Robisz się smutna i płaczesz, kiedy zwra-
cam uwagę na twoją atrakcyjność". Jest to skutek
myśli o relacji terapeutycznej. Pani N. zaczyna wów-
czas spontanicznie myśleć o swojej przeszłości: „Oj-
ciec nie mógł znieść, że jestem atrakcyjna". Treść
tych trzech sfer świadomości odzwierciedla główny
nieświadomy temat kluczowej relacji konfliktowej.
Przez wydobycie elementów poznawczych, ukrytych
w tych trzech sferach, terapeuta ujawnia pragnienie
klientki: „Chciałabym spotkać odpowiedniego czło-
wieka, który dałby mi potrzebne wsparcie fizyczne
i emocjonalne". Terapeuta odkrywa również (i stara
się zmienić) negatywne skutki w postaci negatyw-
nych automatycznych myśli wynikających z tego
pragnienia: „Nie powinnam, bo jestem niezależna,
nie mogę, bo zostanę odrzucona, mężczyzna nie da
mi takiego wsparcia".
Uwzględniając w swojej analizie świadome my-
śli automatyczne, którymi zajmują się terapeuci po-
znawczy, terapeuci o orientacji psychodynamicznej
zaczynają przybliżać do siebie dwa odrębne modele
(Horowitz i in., 1993). W przyszłości wydają się
możliwe jeszcze inne związki pomiędzy modelami.
Jednym z obiecujących obszarów takiego zbliżenia
jest połączenie neuronauki z terapią poznawczo-be-
hawioralną, co przedstawiono w ramce 3-2.
Ocena terapii behawioralnej i poznawczej
Terapia behawioralna i terapia poznawcza mają licz-
ne zalety: są skuteczne w leczeniu wielu zaburzeń;
leczenie jest na ogół krótkie i niedrogie; mają podsta-
wy naukowe w koncepcjach behawioralnych i psy-
chologii poznawczej; przedmioty ich analizy —
bodźce, reakcje, czynniki wzmacniające, oczekiwania
i atrybucje — są wymierne. Terapeuci behawioralni
i poznawczy spotykają się jednak z krytyką. Chyba
najpoważniejszym zarzutem jest powierzchowność.
Czy człowiek nie jest czymś więcej niż sumą za-
chowań i czynności poznawczych? Czy zaburzenia
psychiczne nie są czymś więcej niż wypaczonym
PODEJŚCIA PSYCHOLOGICZNE • 133
NAUKA I PRAKTYKA
POŁĄCZENIE NEURONAUKI Z TERAPIĄ POZNAWCZO-BEHAWIORALNĄ
Nie tylko psychodynamikę, ale również neuronaukę moż-
na owocnie połączyć z terapią poznawczo-behawioralną.
Jeffrey Schwartz z UCLA stosuje terapię „poznawczo-bio-
-behawioralną" w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompuł-
sywnych. W zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych,
0 których będziemy mówić w rozdziale 5, pacjent jest nę-
kany przez natrętne, dziwaczne myśli i wyobrażenia (obse-
sje) oraz wykonuje pozornie bezsensowne rytuały (kompul-
sje), aby osłabić lęk spowodowany tymi myślami.
Schwartz wyjaśnia pacjentom, że zaburzenia obsesyj-
no-kompulsywne są zaburzeniami mózgu i że pierwszym
krokiem w terapii jest nauczenie się traktowania natręt-
nych myśli jako choroby somatycznej (Schwartz, 1998).
Następnie pacjenci uczą się przypisywać uciążliwość