Ludzie pragną czasami się rozstawać, żeby móc tęsknić, czekać i cieszyć się z powrotem.
Pacjent ma się zastanowić, jak by to było, gdyby w ogóle nie miał natręctw: „Proszę sobie wyobrazić, że musi pan zaplanować każdą myśl; jak by to było?".
Dlaczego natręctwa są tak powszechne? Jaki jest z nich pożytek?
Bazując na poprzednim pytaniu, prosi się pacjenta o stwierdzenie, czy natrętne myśli mogą być przydatne. Dyskusja prowadzi do wniosku, że natręctwa odgrywają ważną rolę w procesie rozwiązywania problemów i w twórczości. Jaki jest najlepszy sposób poszukiwania rozwiązań danego problemu? Czy należy poszukiwać tylko takich rozwiązań, które osobiście uważa się za najlepsze? Warto podkreślić twórczą funkcję burzy mózgów. Kiedy myśli o przemocy mogą się okazać potrzebne? A co się dzieje w sytuacji, gdy własna rodzina jest w niebezpieczeństwie? Jeśli ktoś za chwilę może przypadkowo wypić coś trującego, czy można mu wytrącić kubek z ręki, gdy jest to najszybszy sposób usunięcia zagrożenia? Tematem dyskusji może stać się kwestia, czy dobrze lub nie byłoby mieć tylko myśli pozytywne w sytuacji, w której ktoś bezpośrednio zagraża pacjentowi lub jego rodzinie. Celem tej dyskusji jest sformułowanie wniosku, że natrętne myśli są nie tylko normalną, lecz również ważną częścią codziennego życia.
Powiązanie historii życia pacjenta z konceptualizacją
Osoby z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi zapewne utrzymują wzmożone poczucie odpowiedzialności w odniesieniu do wydarzeń, nad którymi nie mają całkowitej kontroli. Czasami istnieją wyraźne związki między wczesnymi doświadczeniami pacjenta a jego zwiększonym poczuciem odpowiedzialności. Szczegółowa ocena źródeł tych przekonań może się przydać przy ich podważaniu, zwłaszcza że dysfunkcjonalne założenia dotyczące odpowiedzialności niezmiernie trudno zmienić. Na przykład reakcją pacjenta na silnie ugruntowane bezwarunkowe przekonanie może być przypomnienie sobie, że jest to efekt „prania mózgu". Oznacza to, że powracają przekonania, które nabył od ważnego dla niego autorytetu w dzieciństwie, i reaguje na nie tak, jakby ciągle był dzieckiem. Rozwiązaniem alternatywnym do takiej reakcji jest podważenie tych przekonań z perspektywy osoby dorosłej i zastanowienie się, czy po pierwsze - były one prawdziwe, a po drugie - czy w dalszym ciągu są prawdziwe.
Wiele jest typowych wzorców ludzkich doświadczeń związanych z rozwojem nadmiernego poczucia odpowiedzialności (Salkovskis i in., 1999). Należą do nich: (1) pacjenci, którzy od wczesnego dzieciństwa wierzyli, że ponoszą ogromną odpowiedzialność, co zazwyczaj wiązało się z nakładaniem na nich nadmiernej odpowiedzialności z powodu nieobecności, działań czy niekom-
182 Psychoterapia poznawcza w teorii i w praktyce
petencji innych, na przykład najstarsze dziecko depresyjnej matki i ojca alkoholika, które przejmuje odpowiedzialność za rodzeństwo; (2) pacjenci otaczani nadmierną opieką w stopniu maksymalnie ograniczającym odpowiedzialność nawet za mało istotne działania; (3) ludzie, którzy błędnie zinterpretowali jakieś doświadczenie jako oznakę, że wyrządzili komuś krzywdę, na przykład życzyli śmierci komuś, kto wkrótce faktycznie umarł; (4) ludzie, którzy naprawdę wyrządzili komuś krzywdę (np. ktoś przez pomyłkę zostawił włączony telewizor i w efekcie spalił swój dom).
Zrozumienie i przetestowanie nieefektywnych strategii
Po pracy nad dekatastrofizacją występowania i treści natręctw terapeuta pomaga pacjentowi zrozumieć reakcje związane z podtrzymaniem jego negatywnych przekonań i poradzić sobie z nimi. Te czynniki można podzielić na kilka obszernych kategorii, jak selektywna uwaga i czujność, efekty nastroju (lęk i depresja), stan fizjologicznego wzbudzenie, zachowania neutralizujące i inne nieefektywne strategie budowania poczucia bezpieczeństwa (włącznie z jawnym unikaniem, tłumieniem myśli i unikaniem poznawczym, budowaniem poczucia bezpieczeństwa, wykorzystaniem nieadekwatnych kryteriów do zablokowania danego zachowania itd.: Salkovskis, 1999). Na tym etapie terapii należy się skupić na aktywnych reakcjach pacjentów na natrętne myśli, impulsy, obrazy i wątpliwości, które są częścią ich prób budowania poczucia bezpieczeństwa. Chodzi oczywiście o upewnienie się, że żadna krzywda nie przydarzy się ani pacjentom, ani nikomu innemu, a oni sami mogą być pewni, że nie ponoszą odpowiedzialności (ani ryzyka, iż będą odpowiedzialni) za taką krzywdę.