Ludzie pragną czasami się rozstawać, żeby móc tęsknić, czekać i cieszyć się z powrotem.
Pacjent ma si� zastanowi�, jak by to by�o, gdyby w og�le nie mia� natr�ctw: �Prosz� sobie wyobrazi�, �e musi pan zaplanowa� ka�d� my�l; jak by to by�o?".
Dlaczego natr�ctwa s� tak powszechne? Jaki jest z nich po�ytek?
Bazuj�c na poprzednim pytaniu, prosi si� pacjenta o stwierdzenie, czy natr�tne my�li mog� by� przydatne. Dyskusja prowadzi do wniosku, �e natr�ctwa odgrywaj� wa�n� rol� w procesie rozwi�zywania problem�w i w tw�rczo�ci. Jaki jest najlepszy spos�b poszukiwania rozwi�za� danego problemu? Czy nale�y poszukiwa� tylko takich rozwi�za�, kt�re osobi�cie uwa�a si� za najlepsze? Warto podkre�li� tw�rcz� funkcj� burzy m�zg�w. Kiedy my�li o przemocy mog� si� okaza� potrzebne? A co si� dzieje w sytuacji, gdy w�asna rodzina jest w niebezpiecze�stwie? Je�li kto� za chwil� mo�e przypadkowo wypi� co� truj�cego, czy mo�na mu wytr�ci� kubek z r�ki, gdy jest to najszybszy spos�b usuni�cia zagro�enia? Tematem dyskusji mo�e sta� si� kwestia, czy dobrze lub nie by�oby mie� tylko my�li pozytywne w sytuacji, w kt�rej kto� bezpo�rednio zagra�a pacjentowi lub jego rodzinie. Celem tej dyskusji jest sformu�owanie wniosku, �e natr�tne my�li s� nie tylko normaln�, lecz r�wnie� wa�n� cz�ci� codziennego �ycia.
Powi�zanie historii �ycia pacjenta z konceptualizacj�
Osoby z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi zapewne utrzymuj� wzmo�one poczucie odpowiedzialno�ci w odniesieniu do wydarze�, nad kt�rymi nie maj� ca�kowitej kontroli. Czasami istniej� wyra�ne zwi�zki mi�dzy wczesnymi do�wiadczeniami pacjenta a jego zwi�kszonym poczuciem odpowiedzialno�ci. Szczeg�owa ocena �r�de� tych przekona� mo�e si� przyda� przy ich podwa�aniu, zw�aszcza �e dysfunkcjonalne za�o�enia dotycz�ce odpowiedzialno�ci niezmiernie trudno zmieni�. Na przyk�ad reakcj� pacjenta na silnie ugruntowane bezwarunkowe przekonanie mo�e by� przypomnienie sobie, �e jest to efekt �prania m�zgu". Oznacza to, �e powracaj� przekonania, kt�re naby� od wa�nego dla niego autorytetu w dzieci�stwie, i reaguje na nie tak, jakby ci�gle by� dzieckiem. Rozwi�zaniem alternatywnym do takiej reakcji jest podwa�enie tych przekona� z perspektywy osoby doros�ej i zastanowienie si�, czy po pierwsze - by�y one prawdziwe, a po drugie - czy w dalszym ci�gu s� prawdziwe.
Wiele jest typowych wzorc�w ludzkich do�wiadcze� zwi�zanych z rozwojem nadmiernego poczucia odpowiedzialno�ci (Salkovskis i in., 1999). Nale�� do nich: (1) pacjenci, kt�rzy od wczesnego dzieci�stwa wierzyli, �e ponosz� ogromn� odpowiedzialno��, co zazwyczaj wi�za�o si� z nak�adaniem na nich nadmiernej odpowiedzialno�ci z powodu nieobecno�ci, dzia�a� czy niekom-
182 Psychoterapia poznawcza w teorii i w praktyce
petencji innych, na przyk�ad najstarsze dziecko depresyjnej matki i ojca alkoholika, kt�re przejmuje odpowiedzialno�� za rodze�stwo; (2) pacjenci otaczani nadmiern� opiek� w stopniu maksymalnie ograniczaj�cym odpowiedzialno�� nawet za ma�o istotne dzia�ania; (3) ludzie, kt�rzy b��dnie zinterpretowali jakie� do�wiadczenie jako oznak�, �e wyrz�dzili komu� krzywd�, na przyk�ad �yczyli �mierci komu�, kto wkr�tce faktycznie umar�; (4) ludzie, kt�rzy naprawd� wyrz�dzili komu� krzywd� (np. kto� przez pomy�k� zostawi� w��czony telewizor i w efekcie spali� sw�j dom).
Zrozumienie i przetestowanie nieefektywnych strategii
Po pracy nad dekatastrofizacj� wyst�powania i tre�ci natr�ctw terapeuta pomaga pacjentowi zrozumie� reakcje zwi�zane z podtrzymaniem jego negatywnych przekona� i poradzi� sobie z nimi. Te czynniki mo�na podzieli� na kilka obszernych kategorii, jak selektywna uwaga i czujno��, efekty nastroju (l�k i depresja), stan fizjologicznego wzbudzenie, zachowania neutralizuj�ce i inne nieefektywne strategie budowania poczucia bezpiecze�stwa (w��cznie z jawnym unikaniem, t�umieniem my�li i unikaniem poznawczym, budowaniem poczucia bezpiecze�stwa, wykorzystaniem nieadekwatnych kryteri�w do zablokowania danego zachowania itd.: Salkovskis, 1999). Na tym etapie terapii nale�y si� skupi� na aktywnych reakcjach pacjent�w na natr�tne my�li, impulsy, obrazy i w�tpliwo�ci, kt�re s� cz�ci� ich pr�b budowania poczucia bezpiecze�stwa. Chodzi oczywi�cie o upewnienie si�, �e �adna krzywda nie przydarzy si� ani pacjentom, ani nikomu innemu, a oni sami mog� by� pewni, �e nie ponosz� odpowiedzialno�ci (ani ryzyka, i� b�d� odpowiedzialni) za tak� krzywd�.
