Ludzie pragną czasami się rozstawać, żeby móc tęsknić, czekać i cieszyć się z powrotem.
90% mężczyzn sprawców przemocy przeżyło sytuacje przemo-
cowe w dzieciństwie i nauczyli się, że przemoc to najlepszy sposób reago-
wania i negocjowania w stosunku do partnerki i dziecka.
Kobieta - sprawca przemocy u dzieci jest uwikłana w cykl przemocy ]
domowej najczęściej jako ofiara w stosunku do partnera, jednak może
przenieść agresję skierowaną do sprawcy na dziecko (agresja przeniesiona,
zjawisko fali, tzw. prawo kurnika). Ważnym elementem w kształtowaniu
przemocy jest okres ciąży i nierozwiązanie „kryzysu ciąży", braku osiąg-
nięcia dojrzałości emocjonalnej, braku więzi z nowo narodzonym dziec-
kiem i bezpiecznych interakcji rodzinnych. W aspekcie czysto medycznym
zjawiska krzywdzenia dzieci, skutki przemocy są podobne, jednak sposób ;
krzywdzenia dzieci przez kobietę i mężczyznę wydaje się inny. Przykłado-
wo, wszelkie doniesienia naukowe na temat zespołu Munchausena doty-
czą wyłącznie kobiet jako sprawców przemocy. Natomiast mężczyźni
najczęściej stosują przemoc fizyczną i zaniedbanie wobec dziecka (ojciec
odległy, nieobecny, brak pozytywnych wzorców).
Z punktu widzenia poznawczego, zarówno kobieta jak i mężczyzna -r~
sprawcy przemocy wobec dziecka minimalizują konsekwencje swojego
zachowania, mają głębokie przeświadczenie, że powodem ich zachowania
są czynniki zewnętrzne, np. nieprawidłowe, prowokujące zachowanie-
dziecka. Czynnikami wyzwalającymi przemoc są silnie zakorzenione mity
społeczne („dzieci są własnością rodziców, dorośli mają zawsze rację, nikt
nie będzie mówił, co jest dobre dla mojego dziecka, mnie też bito - wyro-
słem na „porządnego człowieka"), brak szacunku dla dziecka, nietoleran- \
cja i obojętność, jak również nadmierne oczekiwania wobec dziecka. j
ASPEKT MEDYCZNY KRZYWDZENIA DZIECI W RODZINIE
Maltretowanie (krzywdzenie) dzieci jest wyrazem stosowania przemo-
cy wobec nieletniej osoby i stanowi patologię społeczną występującą od
zarania dziejów ludzkich. Jednak dopiero w połowie XX wieku pojawiły
się pierwsze naukowe doniesienia na ten temat. W 1946 roku amerykański
pediatra John Caffey opisał złamania kości długich i krwiaki podoponowe
powstałe w wyniku nieprzypadkowych, zamierzonych urazów u dzieci
(Caffey 1946). Kilkanaście lat później wprowadzono do nomenklatury me-
dycznej nową jednostkę chorobową, tzw. Zespół dziecka bitego (The bat-
tered child syndrome; Kempe i in. 1962). Pierwsze opisy tego zespołu doty-
czyły głównie zmian pourazowych występujących u małych dzieci, tj. po-
niżej 3 roku życia, polegających na uszkodzeniach tkanek miękkich i kości.
Podstawą zakwalifikowania do tego zespołu było występowanie powta-
200
Joanna Cielecka-Kuszyk
rzających się urazów wielonarządowych. W kolejnych latach zmieniono
nazwę tego zespołu na tzw. Zespół dziecka maltretowanego (Maltreatment
Syndrome) dotyczący nie tylko skutków fizycznych bicia, ale także obja-
wów patologicznych wynikających z niedożywienia i zaniedbania dziecka
(Fontana i in. 1963). Następnie opisano objawy związane z wykorzystywa-
niem seksualnym dzieci (McFarlain, Waterman 1986) oraz emocjonalne
krzywdzenie dzieci (Hart i in. 1987).. Obecnie pojęcie Zespołu dziecka
maltretowanego (krzywdzonego) obejmuje objawy związane z przemocą
fizyczną, wykorzystywaniem seksualnym, krzywdzeniem emocjonalnym
i zaniedbywaniem dziecka. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja
"Chorób (1996), stosowana także w Polsce, zawiera pojęcie Zespołu Maltre-
towania Dziecka, w kodzie T 74 - Zespół Maltretowania:
T 74.0 - Zaniedbywanie i porzucenie
T 74.1 - Nadużycie fizyczne; zespół maltretowania 1. dziecka; 2. małżonka
T 74.2 - Nadużycie seksualne
T 74.3 - Nadużycie psychiczne
T 74.4 - Inne Zespoły Maltretowania - formy złożone
T 74.9 - Zespół Maltretowania nieokreślony.
,
ROZPOZNAWANIE ZESPOŁU DZIECKA MALTRETOWANEGO
Zespół dziecka maltretowanego charakteryzuje się różnymi formami
przemocy, najczęściej występującymi jednocześnie, np. fizyczna i emocjo-
nalna, dokonywanymi przez osoby odpowiedzialne za rozwój i dobrostan
dziecka (rodzice, opiekunowie). Podobnie jak inne formy przemocy domo-
i wej, krzywdzenie dzieci jest zjawiskiem powtarzającym się i długotrwa-
łym. W aspekcie medycznym wątpliwości budzi adekwatność statystyk
oraz właściwe kwalifikowanie rozpoznanych przypadków przez lekarzy
(pediatrów, internistów, ginekologów, stomatologów) i średni personel
medyczny (pielęgniarki środowiskowe, położne). Jest stosunkowo rzadko
rozpoznawany, rzadziej niż inne formy przemocy wewnątrzrodzinnej.
JCzęsto dopiero poważne uszkodzenia ciała i bezpośrednie zagrożenie
życia dziecka, a nawet jego śmierć nasuwają podejrzenie stosowania prze-
„rnocy, pomimo wcześniejszych interwencji lekarskich z tego samego powo-
du. Wynika to z braku istnienia konsekwentnej strategii profilaktyki, sku-
tecznego systemu pomocy i ochrony prawnej dzieci - ofiar przemocy oraz
współpracy służb zajmujących się problematyką dzieci i rodziny.
Podejrzenie stosowania przemocy wobec dziecka nasuwają bezpośred-
nie obserwacje jego zachowania, ocena rozwoju dziecka (w stosunku do
norm wiekowych), wywiad z opiekunami, ocena kliniczna (w tym rozróż-
nienie urazów zamierzonych od niezamierzonych). Dodatkowych informa-
cji, szczególnie w przypadku uprzednio nie zgłaszanych, ale powtarzają-
Medyczne aspekty krzywdzenia dzieci
201
cych się, wielokrotnych złamań kości dostarczają badanie radiologiczne'
i układu krzepnięcia krwi.
Z szacunkowych badań wynika, że około 2,5% dzieci hospitalizowa-
nych na oddziałach ogólnopediatrycznych ma cechy zespołu dziecka mal-
tretowanego. 50% wszystkich przypadków dotyczy dzieci w wieku poniżej
3 lat, 14% dzieci do 6 roku życia, pozostałe 10% dzieci w wieku 7-11 lat
i 26% dzieci w wieku 12-16 lat. Najczęściej rodzice zgłaszają się do leka-
rza z powodu innych schorzeń: hipotrepsji, nawracających zakażeń dróg
oddechowych, nawracającego zapalenia oskrzeli, napadów astmatycznych,
zakażeń dróg moczowych, anemii, chorób pasożytniczych przewodu po-
karmowego (glistnica, lamblioza, owsica), krzywicy i nawracających biegu-
nek, a także powtarzających się bólów stawów.
Podejrzenie maltretowania dziecka nasuwają rozbieżności pomiędzy)
tym, co rodzice opowiadają (pomniejszenie skali problemu, niewiarygod-
ne, błahe dolegliwości dziecka), a poważnym stanem klinicznym dziecka