Ludzie pragną czasami się rozstawać, żeby móc tęsknić, czekać i cieszyć się z powrotem.
90% m�czyzn sprawc�w przemocy prze�y�o sytuacje przemo-
cowe w dzieci�stwie i nauczyli si�, �e przemoc to najlepszy spos�b reago-
wania i negocjowania w stosunku do partnerki i dziecka.
Kobieta - sprawca przemocy u dzieci jest uwik�ana w cykl przemocy ]
domowej najcz�ciej jako ofiara w stosunku do partnera, jednak mo�e
przenie�� agresj� skierowan� do sprawcy na dziecko (agresja przeniesiona,
zjawisko fali, tzw. prawo kurnika). Wa�nym elementem w kszta�towaniu
przemocy jest okres ci��y i nierozwi�zanie �kryzysu ci��y", braku osi�g-
ni�cia dojrza�o�ci emocjonalnej, braku wi�zi z nowo narodzonym dziec-
kiem i bezpiecznych interakcji rodzinnych. W aspekcie czysto medycznym
zjawiska krzywdzenia dzieci, skutki przemocy s� podobne, jednak spos�b ;
krzywdzenia dzieci przez kobiet� i m�czyzn� wydaje si� inny. Przyk�ado-
wo, wszelkie doniesienia naukowe na temat zespo�u Munchausena doty-
cz� wy��cznie kobiet jako sprawc�w przemocy. Natomiast m�czy�ni
najcz�ciej stosuj� przemoc fizyczn� i zaniedbanie wobec dziecka (ojciec
odleg�y, nieobecny, brak pozytywnych wzorc�w).
Z punktu widzenia poznawczego, zar�wno kobieta jak i m�czyzna -r~
sprawcy przemocy wobec dziecka minimalizuj� konsekwencje swojego
zachowania, maj� g��bokie prze�wiadczenie, �e powodem ich zachowania
s� czynniki zewn�trzne, np. nieprawid�owe, prowokuj�ce zachowanie-
dziecka. Czynnikami wyzwalaj�cymi przemoc s� silnie zakorzenione mity
spo�eczne (�dzieci s� w�asno�ci� rodzic�w, doro�li maj� zawsze racj�, nikt
nie b�dzie m�wi�, co jest dobre dla mojego dziecka, mnie te� bito - wyro-
s�em na �porz�dnego cz�owieka"), brak szacunku dla dziecka, nietoleran- \
cja i oboj�tno��, jak r�wnie� nadmierne oczekiwania wobec dziecka. j
ASPEKT MEDYCZNY KRZYWDZENIA DZIECI W RODZINIE
Maltretowanie (krzywdzenie) dzieci jest wyrazem stosowania przemo-
cy wobec nieletniej osoby i stanowi patologi� spo�eczn� wyst�puj�c� od
zarania dziej�w ludzkich. Jednak dopiero w po�owie XX wieku pojawi�y
si� pierwsze naukowe doniesienia na ten temat. W 1946 roku ameryka�ski
pediatra John Caffey opisa� z�amania ko�ci d�ugich i krwiaki podoponowe
powsta�e w wyniku nieprzypadkowych, zamierzonych uraz�w u dzieci
(Caffey 1946). Kilkana�cie lat p�niej wprowadzono do nomenklatury me-
dycznej now� jednostk� chorobow�, tzw. Zesp� dziecka bitego (The bat-
tered child syndrome; Kempe i in. 1962). Pierwsze opisy tego zespo�u doty-
czy�y g��wnie zmian pourazowych wyst�puj�cych u ma�ych dzieci, tj. po-
ni�ej 3 roku �ycia, polegaj�cych na uszkodzeniach tkanek mi�kkich i ko�ci.
Podstaw� zakwalifikowania do tego zespo�u by�o wyst�powanie powta-
200
Joanna Cielecka-Kuszyk
rzaj�cych si� uraz�w wielonarz�dowych. W kolejnych latach zmieniono
nazw� tego zespo�u na tzw. Zesp� dziecka maltretowanego (Maltreatment
Syndrome) dotycz�cy nie tylko skutk�w fizycznych bicia, ale tak�e obja-
w�w patologicznych wynikaj�cych z niedo�ywienia i zaniedbania dziecka
(Fontana i in. 1963). Nast�pnie opisano objawy zwi�zane z wykorzystywa-
niem seksualnym dzieci (McFarlain, Waterman 1986) oraz emocjonalne
krzywdzenie dzieci (Hart i in. 1987).. Obecnie poj�cie Zespo�u dziecka
maltretowanego (krzywdzonego) obejmuje objawy zwi�zane z przemoc�
fizyczn�, wykorzystywaniem seksualnym, krzywdzeniem emocjonalnym
i zaniedbywaniem dziecka. Mi�dzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja
"Chor�b (1996), stosowana tak�e w Polsce, zawiera poj�cie Zespo�u Maltre-
towania Dziecka, w kodzie T 74 - Zesp� Maltretowania:
T 74.0 - Zaniedbywanie i porzucenie
T 74.1 - Nadu�ycie fizyczne; zesp� maltretowania 1. dziecka; 2. ma��onka
T 74.2 - Nadu�ycie seksualne
T 74.3 - Nadu�ycie psychiczne
T 74.4 - Inne Zespo�y Maltretowania - formy z�o�one
T 74.9 - Zesp� Maltretowania nieokre�lony.
,
ROZPOZNAWANIE ZESPO�U DZIECKA MALTRETOWANEGO
Zesp� dziecka maltretowanego charakteryzuje si� r�nymi formami
przemocy, najcz�ciej wyst�puj�cymi jednocze�nie, np. fizyczna i emocjo-
nalna, dokonywanymi przez osoby odpowiedzialne za rozw�j i dobrostan
dziecka (rodzice, opiekunowie). Podobnie jak inne formy przemocy domo-
i wej, krzywdzenie dzieci jest zjawiskiem powtarzaj�cym si� i d�ugotrwa-
�ym. W aspekcie medycznym w�tpliwo�ci budzi adekwatno�� statystyk
oraz w�a�ciwe kwalifikowanie rozpoznanych przypadk�w przez lekarzy
(pediatr�w, internist�w, ginekolog�w, stomatolog�w) i �redni personel
medyczny (piel�gniarki �rodowiskowe, po�o�ne). Jest stosunkowo rzadko
rozpoznawany, rzadziej ni� inne formy przemocy wewn�trzrodzinnej.
JCz�sto dopiero powa�ne uszkodzenia cia�a i bezpo�rednie zagro�enie
�ycia dziecka, a nawet jego �mier� nasuwaj� podejrzenie stosowania prze-
�rnocy, pomimo wcze�niejszych interwencji lekarskich z tego samego powo-
du. Wynika to z braku istnienia konsekwentnej strategii profilaktyki, sku-
tecznego systemu pomocy i ochrony prawnej dzieci - ofiar przemocy oraz
wsp�pracy s�u�b zajmuj�cych si� problematyk� dzieci i rodziny.
Podejrzenie stosowania przemocy wobec dziecka nasuwaj� bezpo�red-
nie obserwacje jego zachowania, ocena rozwoju dziecka (w stosunku do
norm wiekowych), wywiad z opiekunami, ocena kliniczna (w tym rozr�-
nienie uraz�w zamierzonych od niezamierzonych). Dodatkowych informa-
cji, szczeg�lnie w przypadku uprzednio nie zg�aszanych, ale powtarzaj�-
Medyczne aspekty krzywdzenia dzieci
201
cych si�, wielokrotnych z�ama� ko�ci dostarczaj� badanie radiologiczne'
i uk�adu krzepni�cia krwi.
Z szacunkowych bada� wynika, �e oko�o 2,5% dzieci hospitalizowa-
nych na oddzia�ach og�lnopediatrycznych ma cechy zespo�u dziecka mal-
tretowanego. 50% wszystkich przypadk�w dotyczy dzieci w wieku poni�ej
3 lat, 14% dzieci do 6 roku �ycia, pozosta�e 10% dzieci w wieku 7-11 lat
i 26% dzieci w wieku 12-16 lat. Najcz�ciej rodzice zg�aszaj� si� do leka-
rza z powodu innych schorze�: hipotrepsji, nawracaj�cych zaka�e� dr�g
oddechowych, nawracaj�cego zapalenia oskrzeli, napad�w astmatycznych,
zaka�e� dr�g moczowych, anemii, chor�b paso�ytniczych przewodu po-
karmowego (glistnica, lamblioza, owsica), krzywicy i nawracaj�cych biegu-
nek, a tak�e powtarzaj�cych si� b�l�w staw�w.
Podejrzenie maltretowania dziecka nasuwaj� rozbie�no�ci pomi�dzy)
tym, co rodzice opowiadaj� (pomniejszenie skali problemu, niewiarygod-
ne, b�ahe dolegliwo�ci dziecka), a powa�nym stanem klinicznym dziecka